Placebo

Ein Placebo ist im engeren Sinn ein Scheinarzneimittel, das keinen Wirkstoff enthält und somit auch keine durch einen solchen Stoff verursachte pharmakologische Wirkung haben kann. Placebo- und die gegengerichteten Nocebo-Reaktionen sind daher positive und negative Nebenwirkungen, für die es keine erkennbare medizinische Erklärung gibt. Im erweiterten Sinn wird der Begriff auch andere medizinische Scheininterventionen angewendet, etwa auf Scheinoperationen. Placeboeffekte sind demnach positive Veränderungen des subjektiven Befindens und von objektiv messbaren körperlichen Funktionen, die der symbolischen Bedeutung einer Behandlung zugeschrieben werden, treten aber prinzipiell bei jeder Form von medizinischer aber auch psychologischer Behandlung auf. Ein verordnetes Medikament ist stets nur ein Aspekt des Heilungsprozesses bei Krankheiten, denn zahlreiche weitere Einflüsse tragen letztlich zum Behandlungserfolg bei. Placebo-Effekte zeigen sich detlich an messbaren körperlichen Vorgängen, etwa an der Gehirnaktivität oder an Veränderungen im Hormonsystem, wobei man vermutet, dass Placebo-Effekte durch aktuelle Erwartungen und frühere Erfahrungen eines Menschen mit seiner Erkrankung ausgelöst und verstärkt werden, aber auch durch den Behandlungskontext und die Arzt-Patienten-Interaktion. Placebo-Effekte sind dabei oftmals größer als die spezifischen, auf das jeweilige Medikament zurückzuführenden Wirkungen. Hier liegt ein großes, oftmals nur unsystematisch genutztes Potential zur Verbesserung von Behandlungen, wobei nach Ansicht von Experten die klinischen Anwendungen von der Behandlung von postoperativem Schmerz, Schlafstörungen, Brustkrebs bis hin zur Beeinflussung von immunologischen Funktionen bei Nierentransplantationen reichen.

Besonders Kinder reagieren auf Scheinmedikamente, denn nach französischen Untersuchungen ist der Placeboeffekt bei Kindern mit Epilepsie doppelt so groß ist wie bei Erwachsenen. Insgesamt hat die leichtere Beeinflussbarkeit von Kindernt Vor- und Nachteile, denn zwar wirken bunte Pflaster, Schlecker oder Globuli bei Kindern besonders gut, meist verbunden mit der elterlichen Zuwendung, doch die Arzneimittelzulassung wird dadurch besonders schwierig. Da nach Ansicht von Experten die Wirkung von Placebos bei Kindern so ausgeprägt ist, haben es echte Medikament oft schwer, für Kinder zugelassen zu werden. Schließlich müssen neue Arzneien vor der Zulassung beweisen, dass sie besser wirken als Placebos, doch etliche Mittel etwa gegen Migräne, für die der Nachweis bei Erwachsenen erbracht worden ist, sind für Kinder bis heute nicht auf dem Markt, weil sie gegenüber den enorm wirksamen Placebos keinen Vorteil bieten.
Anmerkung (W.S.): Was ist daran so schlimm?

Es gibt dabei nicht den Placebo-Effekt, sondern unterschiedliche, denn die Wirkung hängt von der vorhergehenden Konditionierung ab, die regelt, welche biochemischen Mechanismen ablaufen. Nach Ansicht von Experten verläuft der Placebo-Effekt in zwei Phasen, erstens Erwartung und zweitens die erlernte Reaktion. Zuerst tritt im Gehirn jenes Netzwerk in Aktion, das verhindert, dass der Schmerzreiz überhaupt das Gehirn erreicht, dann bremst die vorhandene Konditionierung auf die Erwartung die Aktivität der Schmerz verarbeitenden Hirnregionen. Ein Placebo-Schmerzmittel setzt etwa verschiedene Neurotransmitter frei, je nachdem, welches Medikament die Betroffenen zuvor erhalten hatten, denn waren diese an Morphine gewöhnt, stieß der Körper Opioide aus. Bei Parkinson-Patienten steigt so das freies Dopamin im Körper bis zu zweihundert Prozent an, wenn sie Placebos nehmen. Werden Arzneimittel deutlich wahrnehmbar verabreicht, verstärkt das den Placebo-Effekt (siehe unten).

Meissner et al. (2020) versuchen in ihrer Forschung, die molekularen Grundlagen des Placebo-Effekts zu untersuchen, denn bisher untersuchte man vorwiegend die dabei wirksamen Gehirnaktivitäten, doch sind die physiologischen Mechanismen hinter dem Phänomen Placebo bislang nur unzureichend verstanden. Man setzte dabei Probanden gezielt einem Übelkeitsreiz (Vektionsreiz) aus, befragte die Probanden nach Symptomen, maß die Magenaktivität und entnahm Blutproben für die Proteomik-Analyse – eine Untersuchung aller im Körper vorkommenden Proteine. Am Tag darauf testete man in verschiedenen Gruppen, wie die Probanden auf eine Placebo-Behandlung im Vergleich zu keiner und echter Behandlung reagierten. Bei einer echten Behandlung gegen Übelkeit stimuliert ein TENS-Gerät mit leichtem Strom bestimmte Akupunkturpunkte, bei der Placebo-Behandlung wurde ein Placebo-Punkt entweder nur oberflächlich behandelt oder das Gerät erst gar nicht eingeschaltet. Man fand bei der Proteomik-Analyse spezifische Proteine, die mit einer schnellen Immunantwort bei Auftreten von Übelkeit in Verbindung stehen, d. h., offenbar unterdrückt die Placebo-Behandlung diese schnelle Immun-Antwort. Zudem gab es Hinweise, dass Proteine wie Neurexin oder Reelin, die für empathisches Verhalten und Bindung eine wichtige Rolle spielen, mit dem Placeboeffekt auf Übelkeit assoziiert waren, d. h., Bindungshormone können offenbar einen Placebo-Effekt noch verstärken. Dieses Phänomen könnte also auch eine evolutionäre Wurzel haben. Die dabei entdeckte Proteinsignatur im Blutplasma konnte mit erstaunlich hoher Genauigkeit vorhersagen, welcher Proband einen großen Placebo-Effekt entwickeln würde. Ein weiterer physiologischen Marker von Übelkeit, die Magenaktivität, führte bei Placebo-Behandlung zu einer messbaren Veränderung der Magenaktivität bei Frauen, bei Männern hingegen nicht.

Narrativ und Placebo

Untersuchungen von Gaab et al. (2019) zeigen, dass auch psychologische Placebos eine Wirkung zeigen. Psychotherapie und Placebo sind offenbar psychologische Interventionen, die nicht nur vergleichbare Wirkungen haben, sondern auch auf sehr ähnlichen Mechanismen beruhen. So werden beide Behandlungsformen stark von der Beziehung zwischen Behandelnden und PatientInnen sowie der Besserungserwartung beeinflusst. Placebos können aber auch dann eine Wirkung haben, wenn man ihnen bestimmte psychologische Effekte zuschreibt, wobei eine wichtige Rolle bei der Abgabe von Placebos die begleitende Erklärung, also das Narrativ spielt. Als Placebo verwendete man in den Experimenten kurze Filme, die vorwiegend grünfarbig gestaltet wurden, wobei diese Filme mit oder ohne einem psychologischen Narrativ («Grün beruhigt, weil es früh geprägte emotionale Schemata aktiviert») sowie im Kontext einer neutralen oder aber einer freundlichen Beziehung präsentiert wurden. Nach der Betrachtung des Placebos bewerteten die Teilnehmenden bis zu mehreren Tagen ihre persönliche Befindlichkeit, wobei sich zeigte, dass das Placebo dann eine positive Wirkung auf die Befindlichkeit hatte, wenn es zusammen mit einem psychologischen Narrativ sowie im Kontext einer freundlichen Beziehung verabreicht wurde. Die beobachtete Wirkung war nach der Verabreichung des Placebos am stärksten, aber auch noch eine Woche später nachweisbar. Die beobachteten Effekte sind dabei vergleichbar mit jenen von psychotherapeutischen Interventionen bei gleichen Populationen.

Open-Label-Placebos

Als Scheinmedikamente ohne pharmakologische Wirkstoffe kommen Placebos in klinischen Studien häufig als Vergleichsgröße zum Einsatz, wobei Open-Label-Placebos Placebos ohne Täuschung in dem Sinne sind, dass die Patienten wissen, dass sie ein Placebo erhalten. Das Ziel der Studie von von Wernsdorff (2021) war es, die Wirkung von Open-Label-Placebos im Vergleich zu keiner Behandlung in klinischen Studien systematisch zu überprüfen und zu analysieren. In einer Metastudie wurden randomisierte, kontrollierte Studien zu jeder Art von Erkrankung oder psychischer Störung, in denen Open-Label-Placebos mit keiner Behandlung verglichen: Studien, in denen die Auswirkungen von Open-Label-Placebos auf Rückenschmerzen, krebsbedingte Müdigkeit, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, allergische Rhinitis, schwere Depression, Reizdarmsyndrom und Hitzewallungen in den Wechseljahren untersucht worden waren. Man fand einen signifikanten Gesamteffekt (standardisierte mittlere Differenz = 0,72, 95% Cl 0,39-1,05, p < 0,0001, I2 = 76%) von Open-Label-Placebos, d. h., Open-Label-Placebos scheinen eine vielversprechende Behandlung bei verschiedenen Erkrankungen zu sein. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, insbesondere im Hinblick auf die verschiedenen medizinischen und psychischen Störungen und die die Open-Label-Placebos-Verabreichung begleitenden Anweisungen sowie auf die Rolle von Erwartungen und Denkweisen.

1. Definition
Placebos sind nicht nur in der Lage, erwünschte Reaktionen zu erzeugen, sondern auch die gleichen, unerwünschten Nebeneffekte wie das entsprechende Verum (=Echtmedikament). Placebos mit negativen Wirkungen werden Nocebos genannt (Degen zit. nach Ludwig 1988, S. 54ff). Es wurden sogar Anti-Placebo-Effekte beobachtet: Ein Echtmedikament büßt seine Wirkung ein, wenn es als angebliches Placebo verabreicht wird (vgl. Ludwig 1991, S. 129).

2. Definition
Placebo ist eine nach außen hin unveränderte Nachbildung eines Medikaments, jedoch ohne seine spezifische Wirkung und dient zur Ausgrenzung von Suggestivwirkungen bei Versuchen. Die Effekte des Placebos sind von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Anhand von Placebos lässt sich feststellen, dass psychische Faktoren für die medikamentöse Behandlung von Bedeutung sind (vgl. Hehlmann 1965, S. 411f).

3. Definition
„Die übliche definitorische Gleichstellung von Placebo mit Leerpräparat, Scheinmedikament, interaktiver Substanz, bzw. die sprachliche Gegenüberstellung (bes. in der pharmakologischen Forschung) von Verum (lat. das Wahre) mit Placebo im Sinne von Falsum (lat. das Falsche) verstellen den Zugang zu einer phänomenangemessenen Beurteilung der massiven, an jedem Therapieerfolg beteiligten sog. Placeboeffekte“ (Tewes & Wildgrube 1992, S. 254).

4. Definition
„Placebo (lat.: „ich werde gefallen“) das; Medikament, das einem echten Medikament in Aussehen und Geschmack gleicht, ohne dessen Wirkung zu enthalten (Med.)“ (Duden 1997, S. 630).

5. Definition
Im Dorschem Psychologischem Wörterbuch wird Placebo als eine bei der Wirkungsprüfung von Pharmaka zu Kontrollzwecken eingesetzte Substanz beschrieben. Im Aussehen, Geruch und Geschmack gleicht es der echten Substanz. Untersuchungen zufolge erzeugt ein Placebo sowohl psychologische als auch physiologische Vorgänge (vgl. Häcker & Stapf 1998, S. 645)

Placebos (placebo, lat.: Ich werde gefallen) enthalten in der Regel nur Füllstoffe wie Milchzucker und Stärke und sind für den Placebo-Effekt verantwortlich. Mit Placebos lassen sich bis zu 50 Prozent der Wirkung eines „echten““ Medikaments erzielen, wobei sich manchmal sogar Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Beschwerden, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Erregung oder Depression verursachen können. Auch äußere Merkmale wie sehr kleine und sehr große Tabletten wirken besser als mittelgroße, rote Tabletten helfen manchmal besser als weiße, gespritzt wirken sie besser als Tabletten, besonders wenn diese von Ärzten gesetzt werden. Die wichtigste psychologische Erklärung für den Effekt von Placebos ist die Erwartungshaltung, denn wer unter Schmerzen leidet und von seinem Arzt ein Medikament verschrieben bekommt, geht davon aus, dass die Schmerzen verschwinden, wobei sich auch Größe, Farbe und Preis eines Scheinmedikaments auf das Ausmaß des positiven Effekts auswirken. Daneben spielt auch die Zuwendung des Therapeuten, Akupunkteurs oder Homöopathen eine entscheidende Rolle, aber auch genetische Komponenten. Nach neuesten Untersuchungen sind aber auch bestimmte Persönlichkeitsmerkmale dafür ausschlaggebend, ob ein Mensch empfänglich für Scheinmedikamente ist oder nicht, denn vor allem stressresistente und altruistische Menschen reagieren auf die Placebos.

Michalska et al. (2018) haben in einer Studie auch bestätigt, dass die Erwartungshaltung das Schmerzempfinden beeinflusst. Man hatte dabei die Schmerzempfindlichkeit von gesunden Kindern, Kindern mit Angststörungen und Erwachsenen mit Temperatursonden verglichen, die eine Wärme zwischen 34 und 47 Grad erzeugen. Danach wurde den Probanden mit zwei verschiedenen Tönen eine vermeintlich unterschiedliche Schmerzbelastung angekündigt, doch gaben die Temperatursonden immer die gleiche, mittlere Temperatur ab. Dennoch empfanden die Testgruppen mehr Schmerzen, wenn der Ton starke Schmerzen angekündigt hatte, wobei dieser Zusammenhang bei Kindern mit Angststörungen besonders stark war, gefolgt von gesunden Kindern und Erwachsenen.

Jon-Kar Zubieta et al. (Universität Michigan) fand, dass Placebos das Gehirn zur Produktion körpereigener Endorphine, animiert, die die Schmerzempfindlichkeit herabsetzen können, sodass die Annahme, dass der Placebo-Effekt rein psychologisch sei, damit widerlegt scheint. Schon allein der Glaube und die Erwartung, ein schmerzlinderndes Mittel zu bekommen, kann das Gehirn offensichtlich zur Produktion körpereigener Schmerzmittel animieren. Je höher die Aktivität des Endorphinsystems dabei war, desto ausgeprägter war auch die Schmerzlinderung (Zubieta 2005).

Auch Rituale, wie sie in vielen Religionen praktiziert werden, können eine Placebowirkung entfalten. Die Hoffnung auf einen heilenden Glauben oder das Beten zu einem höheren Wesen führt gleichen zur Ausschüttung von körpereigenen Botenstoffen wie der Glaube an die Wirksamkeit einer Placebo-Pille. So zeigte sich in Untersuchungen, dass der Glaube an eine übernatürliche Hilfe bei drei Viertel der Erkrankten die Heilung beschleunigte. Manche bezeichnen daher Religionen als Placebo für den Alltag bezeichnen, denn Selbstsuggestionen können eben dazu führen, dass der Körper die entsprechenden Opioide und Hormone produziert. Dabei ist es der Glaube selbst und keine übernatürliche Macht, die diese Schmerzen manchmal lindert. So ist auch erklärbar, dass Menschen in Krisenphasen ihres Lebens zum Glauben finden, da sie in der Religion oder einem Guru ihre letzte Chance sehen. Solche Placebo-Effekte sind umso größer, je fundamentalistischer ein Mensch seine Religion praktiziert, denn moderate Christen produzieren weniger körpereigene Schmerzdämpfer als Fanatiker, die darauf bestehen, dass Wunder geschehen. Allerdings führt eine solche spirituelle Begeisterung auch zu tiefster Verzweiflung, wenn das erwartete Wunder letztlich doch nicht eintrifft.

Historisches

Schon in der Frühzeit wurden Kranke durch Besprechen behandelt, wobei einschlägige Texte von Priestern kanonisiert und aufgezeichnet worden waren. Die erste Erwähnung des Placeboeffekts stammt von Platon, der glaubte, dass Worte die Kraft haben, Kranke zu heilen, wobei er auch die medizinische Lüge legitimierte, denn ein Arzt sollte einem schwer Kranken durch Worte das Gefühl geben, dass er gute Heilungschancen habe oder dass seine Krankheit weniger schlimm sei, als er denke.

Literatur

Duden (1997). Duden Fremdwörterbuch. Mannheim: Dudenverlag.
Gaab, J., Kossowsky, J., Ehlert, U. & Locher, C. (2019). Effects and Components of Placebos with a Psychological Treatment Rationale – Three Randomized-Controlled Studies. Scientific Reports, doi:10.1038/s41598-018-37945-1.
Häcker, H. & Stampf, K. (1998). Dorsch Psychologisches Wörterbuch. Bern: Verlag Hans-Huber.
Hehlmann, W. (1965). Wörterbuch der Psychologie. Stuttgart: Alfred Körner Verlag.
Ludwig, P. (1991). Sich selbst erfüllende Prophezeiungen im Alltagsleben. Stuttgart: Verlag für Angewandte Psychologie.
Meissner, K., Lutter, D., von Toerne, C., Haile, A., Woods, S. C., Hoffmann, V., Ohmayer, U., Hauck, Stefanie M. & Tschoep, Matthias H. (2020). Molecular classification of the placebo effect in nausea. PLoS ONE, 15, doi:10.1371/journal.pone.0238533.
Michalska, Kalina J., Feldman, Julia S., Abend, Rany, Gold, Andrea L., Dildine, Troy C., Palacios-Barrios, Esther E., Leibenluft, Ellen, Towbin, Kenneth E., Pine, Daniel S. & Atlas, Lauren Y. (2018). Anticipatory effects on perceived pain: Associations with development and anxiety. Psychosomatic Medicine.
Parong, Jocelyn, Seitz, Aaron R., Jaeggi, Susanne M. & Green, C. Shawn (2022). Expectation effects in working memory training. Proceedings of the National Academy of Sciences. doi: 10.1073/pnas.2209308119.
Stangl, W. (2022, 7. September). Placeboeffekte nicht nur bei Medikamenten. was stangl bemerkt …
https:// bemerkt.stangl-taller.at/placeboeffekte-nicht-nur-bei-medikamenten
Tewes, U. & Wildgrube, K. (1992). Psychologie-Lexikon. Oldenbourg: R. Oldenbourg Verlag.
von Wernsdorff, Melina, Loef, Martin, Tuschen-Caffier, Brunna & Schmidt, Stefan (2021). Effects of open-label placebos in clinical trials: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 11, doi:0.1038/s41598-021-83148-6.
Zubieta, Jon-Kar, Bueller, Joshua A.,Jackson, Lisa R., Scott, David J., Xu, Yanjun, Koeppe, Robert A., Nichols, Thomas E. & Stohler, Christian S. (2005). Placebo Effects Mediated by Endogenous Opioid Activity on µ-Opioid Receptors.The Journal of Neuroscience, 25, 7754-7762.
https://de.wikipedia.org/wiki/Placebo (14-11-21)
http://www.sueddeutsche.de/wissen/placebo-effekt-therapeutische-bonbons-1.597963 (11-08-11)
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https://www.heilpraxisnet.de/naturheilkunde/placebo-effekt-erklaerung-und-beispiele (18-08-12)
https://de.wikipedia.org/wiki/Placebo#Placeboeffekt,_Placeboantwort_und_Placebowirkung (11-08-11)