Der Placeboeffekt kennzeichnet das Ergebnis einer Untersuchung, bei dem der Effekt ausschließlich durch die Erwartung der Wirkung zustande kommt. Jede Auswirkung auf das Verhalten, die durch die Verabreichung einer unwirksamen Substanz (Placebo) hervorgerufen wird, von der ein Versuchsteilnehmer jedoch glaubt, dass sie wirkt, wird auf den Placeboeffekt zurückgeführt.
Der Placebo-Effekt erklärt übrigens auch, warum Kaffeetrinker sich auch durch entkoffeinierten Kaffee wacher fühlen, denn diese haben durch jahrelange Erfahrung gelernt, Geruch und Geschmack von Kaffee mit seiner aufputschenden Wirkung zu verbinden. Diese Konditionierung verursacht daher einen Placebo-Effekt, wenn man ohne Wissen darum entkoffeinierten Kaffee trinkt, denn das Gehirn schüttet trotzdem wachmachende Botenstoffe aus, der Hautwiderstand verändert sich und der Blinkreflex des Auges beschleunigt sich ähnlich wie nach der Einnahme von Koffein.
Das wissenschaftliche Interesse am Placeboeffekt geht auf einen Artikel von Henry Beecher zurück, der während des 2. Weltkriegs als Arzt an der italienischen Front stationiert war, wobei ihm das Morphium ausging und er, um die verwundeten Soldaten trotzdem zu behandeln, Kochsalzlösungen verabreichte und diese im Glauben ließ, ein schmerzlinderndes Medikament zu erhalten. Placeboeffekte entstehen vermutlich durch Erwartungen oder Lernerfahrungen, aber auch die persönliche Situation oder Bedürftigkeit spielt eine Rolle. Nachgewiesen sind Placeboeffekte für Depressionen, Morbus Parkinson und viele Schmerzzustände, aber auch bei sexuellen Dysfunktionen, Allergien und kardiovaskuläre Krankheiten, jedoch ist es nicht möglich, den genauen Verlauf, die Dauer und Stärke vorherzusagen. Placeboeffekte kommen dabei unter Beteiligung höherer Gehirnzentren zustande, insbesondere des präfrontalen Cortex, also eines Gehirnareals, das intelligente Leistungen aber auch Willensfunktionen und Selbststeuerung ermöglichen. Das bestätigt die Beobachtungen, dass ein unbemerkt verabreichtes Schmerzmittel einen geringeren schmerzlindernden Effekt hat, also beim Placeboeffekt die Wahrnehmung, Interpretation und Sinnstiftung wichtige Faktoren darstellen. Der Placebo-Effekt funktioniert daher nicht bei jedem Menschen gleich gut, vor allem kann er nur bei einem gesunden Gehirn einsetzen, das gut vernetzt ist, denn diese gute Vernetzung sorgt beim Placebo-Effekt dafür, dass die Schmerzen gelindert werden.
Locher et al. (2015) untersuchten in einer Metaanalyse den Einfluss von Placebo-Effekten bei der medikamentösen Behandlung der Altersdepression, wobei man den Fokus auf Menschen im Alter von mehr als 55 Jahren legte und 19 Studien mit insgesamt 5.737 Patienten dieser Altersgruppe einschloss. Bei Erwachsenen lassen sich gewisse Vorteile der Antidepressiva-Behandlung gegenüber einer Placebo-Behandlung nachweisen, doch sind die Effekte moderat und werden von der Schwere der depressiven Symptomatik bestimmt, denn nur stark depressive Erwachsene sprechen stärker auf Medikamente im Vergleich zu Placebos an, sodass man bei der Behandlung der Altersdepression große und klinische bedeutsame Placebo-Effekte beobachtet werden können, die nicht wie bei jüngeren Erwachsenen vom Schweregrad der Depression abhängig sind. Man vermutet, dass bei einer medikamentösen Behandlung von altersdepressiven Patienten vor allem die psychosoziale Unterstützung.
Narrativ wesentlich für Placeboeffekt?
Wenn eine erfolgreiche Behandlung bestimmter körperlicher und psychischer Beschwerden durch den Placeboeffekt erklärt wird, stellen sich dabei auch ethische Fragen, d. h., ob es moralisch gerechtfertigt ist, die betroffenen Menschen zu täuschen. Locher et al. (2017) haben in einer Untersuchung den offenen Placeboeinsatz mit einer getäuschten verglichen. Dabei wurde Probanden am Unterarm Hitze mittels einer Wärmeplatte zugeführt und die Studienteilnehmer wurden gebeten, den Temperaturanstieg zu stoppen, sobald sie die Hitze nicht mehr aushalten. Danach wurde der Schmerz mit einer Creme gelindert, wobei ein Teil der Probanden getäuscht: eine Gruppe erhielt Schmerzcreme mit dem Wirkstoff Lidocain, bei der es sich um ein Placebo handelte, eine andere Gruppe erhielt eine Creme, die deutlich als Placebo ausgewiesen war und wurde eingehend über den Placeboeffekt und seine Wirkmechanismen informiert, eine dritte Gruppe erhielt ohne weitere Erläuterungen eine ebenfalls deklarierte Placebocreme. Die Probanden der beiden ersten Gruppen berichteten nach dem Experiment von einer deutliche Abnahme der Schmerzintensität und -unannehmlichkeit, während die Probanden der dritten Gruppe intensiveren und unangenehmeren Schmerz auch nach dem Eincremen wahrnahmen. Offenbar ist die bisherige Annahme, dass Placebos nur wirken, wenn sie mittels Täuschung verabreicht werden, nicht haltbar und Placebos wirken begleitet von einem transparenten und überzeugenden Narrativ in ähnlicher Weise.
Immaterieller Placeboeffekt
Untersuchungen von Weger & Loughnan (2013) haben gezeigt, dass Menschen, die Angst vor Prüfungen haben, bei diesen schlechter abschneiden, doch schon der Glaube daran, die Prüfungen gut zu bestehen, macht sie hingegen erfolgreicher. Es handelt sich dabei um einen immateriellen Placebo-Effekt, der auch in Prüfungssituationen wirksam werden kann. In dem Experiment wurden vierzig Probanden zu einem Allgemeinwissenstest eingeladen, wobei die Kontrollgruppe direkt den Test durchführte, während die Versuchsgruppe auf den Test vorbereitet wurde, indem in einem Probedurchlauf angebliche Lösungsworte erst langsam dann immer schneller auf einem Bildschirm vorgespielt wurden, bis die Worte nicht mehr zu erkennen waren, um damit den Probanden das Gefühl von Unterstützung zu geben. Die Probanden der Versuchsgruppe hatten beim Test danach das Gefühl, die Lösungen im Unterbewusstsein vom Bildschirm ablesen zu können und schnitt im Wissenstest tatsächlich besser ab, obwohl die im Vortest gezeigten Wörter nichts mit den Lösungen gemeinsam hatten. Offensichtlich hatten die Probanden der Versuchsgruppe ihre eigenen Ängste in der Prüfungssituation besser im Griff und konnten das vorhandene Wissen besser abrufen.
Placeboeffekt in der Medizin
Erwartungen und Befürchtungen von Patienten spielen eine wichtige Rolle dabei, wie gut eine Behandlung wirkt, denn zahlreiche Studien haben gezeigt, wie stark Menschen auf Suggestion ansprechen. So konnten man etwa nachweisen, dass teilweise dieselben Hirnareale aktiv sind, wenn jemandem statt eines starken Schmerzmittels ein Scheinmedikament ohne Wirkstoff verabreicht wird. Doch nicht nur Medikamente sondern auch Scheinbehandlungen und sogar die Art und Weise, wie Ärzte mit ihren Patienten kommunizieren, können eine Placebo-Reaktion auslösen, sodass der Placebo-Effekt auch bei den meisten wissenschaftlich erprobten Behandlungen stets Teil der Wirkung ist. Schon die Erwartung, dass ein Mittel heilt, führt zur Ausschüttung körpereigener Stoffe wie etwa schmerzlindernder Endorphine, sodass bei geschickter Nutzung dieser psychischen Vorgänge weniger Medikamente verabreicht werden müssen, was sowohl Nebenwirkungen als auch Therapiekosten senkt. Viele Ärzte können ihre Behandlung verbessern, indem sie empathisch sind, auf Befürchtungen der Patienten eingehen sowie Worte, Mimik und Gestik bewusst einsetzen, was insbesondere bei Kindern eine große Rolle spielt, wie ihnen eine bestimmte Behandlung erklärt wird. So sind Sechs- bis Neunjährige weniger hitzeempfindlich, wenn man ihnen eine blaue Salbe ohne Wirkstoff auf den Arm streicht, wobei der Effekt stärker ausfällt als bei Erwachsenen. Allerdings ist in manchen Fällen der Einsatz von Placebos ethisch fragwürdig, denn als Arzt sollte man seine Patienten nicht täuschen, ihnen falsche Hoffnungen machen oder eine wirksame Behandlung vorenthalten. Viele Ärzte helfen sich deshalb mit Pseudoplacebos, indem sie harmlose Mittel wie etwa Vitaminpräparate oder Salben verschreiben, und so dem Wunsch ihrer Patienten nach einem Medikament nachkommen.
Fu et al. (2021) haben in Bezug auf Schmerzen gezeigt, dass sich Placebo und Nocebo auf neuronaler Ebene unterscheiden, also unterschiedliche neuronale Schaltkreise an den Effekten beteiligt sind. Die AutorInnen haben eine Meta-Analyse durchgeführt und die neuronalen Repräsentationen von Placebo-Analgesie verglichen. Kontrastanalysen bestätigten eine Placebo-spezifische Konkordanz im rechten ventralen Striatum (Belohnungsnetzwerk) und eine Nocebo-spezifische Konkordanz im dorsalen anterioren cingulären Kortex, der linken posterioren Insula und dem linken parietalen Operculum (Aversionsnetzwerk) während der kombinierten Schmerzantizipations- und Verabreichungsphasen. Dabei konnten in den Konnektivitätsanalysen keine überlappenden Regionen für diese beiden Prozesse gefunden werden, selbst wenn der Schwellenwert niedrig war. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Prozesse der Placebo-Analgesie und Nocebo-Hyperalgesie unterschiedliche neuronale Schaltkreise involvieren, was die Ansicht unterstützt, dass die beiden Phänomene über unterschiedliche neuropsychologische Prozesse ablaufen könnten. Allerdings lässt sich aus der Untersuchung nicht direkt ableiten, dass Placebo- und Noceboeffekte in der Psychotherapie über ähnliche Hirnschaltkreise wirken,, denn es wurden lediglich Studien berücksichtigt, bei denen die körperliche Schmerzwahrnehmung manipuliert worden war. Man müsste daher die neuropsychologischen Grundlagen der beiden Gegenspieler auch bei Menschen mit psychischen Erkrankungen eingehend untersuchen.
Um zu untersuchen, ob die ethnische Herkunft von Gesundheitspersonal einen Einfluss auf die Wirksamkeit von Medikamenten hat, variierten Howe et al. (2022) die Rasse und das Geschlecht des Arztes, von dem weiße Patienten eine identische Behandlung für allergische Reaktionen erhielten, und maßen die Verbesserung der Patienten als Reaktion auf diese Behandlung, um so herauszufinden, wie die demografischen Merkmale eines Arztes die körperlichen Reaktionen auf die Gesundheitsversorgung beeinflussen. Weiße Patienten, die unter einer laborinduzierten allergischen Reaktion litten, hatten dabei Kontakt zu einem Gesundheitsdienstleister, der ihnen eine Behandlungscreme auftrug und ihnen sagte, dass diese ihre allergische Reaktion lindern würde. Die Patienten wussten aber nicht, dass die Creme unwirksam war (eine unparfümierte Lotion), und die Interaktionen waren bis auf die Rasse und das Geschlecht des Dienstleisters vollständig standardisiert. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einem männlichen oder weiblichen Anbieter zugewiesen, der asiatisch, schwarz oder weiß war. Ein Forschungsassistent, der keine Informationen über die Medikamentengabe hatte, maß die Veränderung des Ausmaßes der allergischen Reaktion der Patienten nach der Anwendung der Creme. Die Ergebnisse zeigten, dass weiße Patienten im Laufe der Zeit schwächer auf die standardisierte Behandlung reagierten, wenn sie von Frauen oder schwarzen Ärzten verabreicht wurde. Offenbar können Vorstellungen von Rasse und Geschlecht Patienten unter der Oberfläche – buchstäblich unter der Haut – beeinflussen, trotz ihrer erklärten Absichten und sogar zu ihrem eigenen Nachteil. In Anbetracht der seit langem bestehenden Unterrepräsentation von Farbigen und Frauen im medizinischen Bereich assoziieren Patienten das Konzept von Ärzten möglicherweise immer noch mit weißen Männern und reagieren physiologisch weniger auf Behandlungen, die von Anbietern mit einem anderen Hintergrund durchgeführt werden.
Placeboeffekt auch bei Mäusen wirksam
Steigerung des Placeboeffekts bei Schmerzmitteln in den letzten zwanzig Jahren
In einer Untersuchung (Tuttle et al., 2015) zum Placeboeffekt hat sich gezeigt, dass zumindest in den USA die Wirkung der Suggestion in den letzten zwanzig Jahren deutlich gestiegen ist, wobei sich die Kluft zwischen Medikamentenwirkung und Placeboeffekt verminderte, denn lag die Wirkung von Schmerzmitteln im Jahr 1996 durchschnittlich noch 27 Prozent höher als die von Scheinmedikamenten, betrug dieser Unterschied aktuell nur noch 9 Prozent. Man analysierte in dieser Metastudie zahlreiche klinische Untersuchungen mit Schmerzmedikamenten, wobei sich zeigte, dass je länger die Studien dauerten, desto stärker trat der Placeboeffekt auf. Man erklärt das damit, dass die enge Betreuung bei solchen Studien die Erwartungshaltung der Probanden positiv beeinflusst und daher den Placeboeffekt steigert. Wenn Placebos allerdings tatsächlich die Wirkung von Schmerzmitteln übertreffen, kann dies allerdings auch bedeuten, dass eine Grundannahme des Placeboprinzips falsch ist, dass nämlich der Placeboeffekt auch bei wirksamen Medikamenten besteht, denn schliesslich weckt der echte Wirkstoff ebenfalls positive Erwartungen, weshalb auch der Placeboeffekt nicht nur in der Kontrollgruppe steigen sollte, sondern auch bei Menschen, die mit einem pharmakologisch aktiven Mittel behandelt werden. Allerdings sind diese Therapieeffekte in den Wirkstoffgruppen gleich blieben, d. h., dass sich spezifische und unspezifische Wirkung nicht zu addieren scheinen.
Open-Label-Placebos
Als Scheinmedikamente ohne pharmakologische Wirkstoffe kommen Placebos in klinischen Studien häufig als Vergleichsgröße zum Einsatz, wobei Open-Label-Placebos Placebos ohne Täuschung in dem Sinne sind, dass die Patienten wissen, dass sie ein Placebo erhalten. Das Ziel der Studie von von Wernsdorff (2021) war es, die Wirkung von Open-Label-Placebos im Vergleich zu keiner Behandlung in klinischen Studien systematisch zu überprüfen und zu analysieren. In einer Metastudie wurden randomisierte, kontrollierte Studien zu jeder Art von Erkrankung oder psychischer Störung, in denen Open-Label-Placebos mit keiner Behandlung verglichen: Studien, in denen die Auswirkungen von Open-Label-Placebos auf Rückenschmerzen, krebsbedingte Müdigkeit, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, allergische Rhinitis, schwere Depression, Reizdarmsyndrom und Hitzewallungen in den Wechseljahren untersucht worden waren. Man fand einen signifikanten Gesamteffekt (standardisierte mittlere Differenz = 0,72, 95% Cl 0,39-1,05, p < 0,0001, I2 = 76%) von Open-Label-Placebos, d. h., Open-Label-Placebos scheinen eine vielversprechende Behandlung bei verschiedenen Erkrankungen zu sein. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, insbesondere im Hinblick auf die verschiedenen medizinischen und psychischen Störungen und die die Open-Label-Placebos-Verabreichung begleitenden Anweisungen sowie auf die Rolle von Erwartungen und Denkweisen.
Historisches zum Placeboeffekt
Schon in der Frühzeit wurden Kranke durch Besprechen behandelt, wobei einschlägige Texte von Priestern kanonisiert und aufgezeichnet worden waren. Die erste Erwähnung des Placeboeffekts stammt von Platon, der glaubte, dass Worte die Kraft haben, Kranke zu heilen, wobei er auch die medizinische Lüge legitimierte, denn ein Arzt sollte einem schwer Kranken durch Worte das Gefühl geben, dass er gute Heilungschancen habe oder dass seine Krankheit weniger schlimm sei, als er denke.
Literatur
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