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Schweizer Käse-Modell

    Wenn von Risiken, Sicherheitsmaßnahmen oder Unfallursachen die Rede ist, wird auch vom Schweizer Käse-Modell gesprochen, das erstmals von James T. Reason (1990) beschrieben wurde. Dieses Modell beschreibt, dass aus einer Gefahrensituation nur dann ein Unfall oder ein unerwünschtes Ereignis entstehen kann, wenn die dazwischen liegenden Sicherheitsbarrieren wie Menschen, technische Vorrichtungen oder Kontrollstellen versagen, wobei jede Käsescheibe im Modell einer Barriere entspricht.

    Ausgehend von der Tatsache, dass kein System völlig fehlerfrei ist, betrachtet Reason jede Sicherheitsstufe als eine Scheibe Käse. Wie beim Emmentaler gibt es Lücken oder Löcher, die ganz unregelmäßig verteilt sind. Solche Scheiben sind in der Regel nicht alle gleich, weisen Löcher an verschiedenen Stellen auf. Wenn dann mehrere solcher Scheiben hintereinander an der gleichen Stelle ein Loch haben, kann man es sehen. Das sind die Schwachstellen im System: Wenn sie an der gleichen Stelle, zur gleichen Zeit usw. auftreten, kommt es zu einem Unfall oder Zusammenbruch.

    Das Schweizer Käse-Modell wird in Bereichen wie Risikomanagement und -analyse, Gesundheitswesen, Ingenieurwesen, Luftfahrt und Schienenverkehr sowie Computer- und IT-Sicherheit verwendet.

    In den letzten Jahren wurde der Begriff Schweizer-Käse-Modell häufig im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie erwähnt. Dieses Modell veranschaulicht, wie verschiedene Sicherheitsmaßnahmen wie ein Schweizer Käse mit mehreren Löchern funktionieren. Er bezieht sich darauf, dass diese Maßnahmen unvollkommen sind oder nicht richtig befolgt werden. Einzelne Maßnahmen wie das Testen von Verdachtsfällen, die Einhaltung von Hygieneregeln, Maskenpflicht, Abstandsregeln und Impfungen stellen dabei die verschiedenen Scheiben des Käses dar. Wenn eine dieser Maßnahmen Lücken oder Schwachstellen aufweist oder nicht konsequent umgesetzt wird, entsteht eine Art Dominoeffekt. Die Sicherheitsbarrieren verschmelzen dann wie die Löcher im Käse, sodass das Infektionsrisiko stark ansteigt. Erst wenn alle Maßnahmen zusammenwirken und lückenlos eingehalten werden, bietet das System den bestmöglichen Schutz.

    Ein weiteres bekanntes Beispiel für das Schweizer-Käse-Modell ist die Reaktorkatastrophe von Tschernobyl. In einem Kernkraftwerk gibt es zwar zahlreiche komplexe Sicherheitsmaßnahmen und -ebenen, um Unfälle zu verhindern. Jedoch führten im Fall von Tschernobyl Fehler in der Konstruktion der Reaktoren, Verstöße gegen die Sicherheitsvorschriften sowie falsche Entscheidungen des Personals dazu, dass diese Sicherheitsbarrieren nacheinander versagten und schließlich zur Katastrophe führten. Erst als alle Sicherheitsebenen zusammenbrachen, konnte der Unfall nicht mehr verhindert werden.

    Literatur

    Reason, J. (1990). The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences, 327, 475–484.


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